就在一个多星期前，我收到了来自英格兰东部一个草根组织的信息。“你能调查一下吗?”它说。“我们遇到了与邮局类似的砖墙。”

这里有一个本地ITV报道的链接，该报道在圣诞节前两周播出。当我看这部剧时，我惊呆了，但也意识到，它讲述的是一系列非常熟悉的英国主题:破旧的公共服务、似乎一直抵制问责的管理阶层、成千上万的人的生活被毁——以及一些早就应该成为全国性话题、但迄今基本上被忽视的事情。在这件事上，《东方日报》和地方广播新闻顽强而精彩地报道了所发生的一切，但在全国性媒体上的报道却往往是沉默和零星的。

“拯救诺福克和萨福克精神卫生服务运动”(Campaign to Save Mental Health Services in Norfolk and Suffolk)派我来的是，他们呼吁对一桩明显的丑闻进行刑事调查，这起丑闻在今年夏天浮出水面，焦点是诺福克和萨福克NHS基金会信托基金(NSFT)，该基金负责英国这两个大郡的精神卫生服务。它以2019年4月至2022年10月期间8,440人的“意外”死亡为中心，所有这些人要么在信托基金的照顾下，要么在去世前六个月。导致这一数据的失败故事至少可以追溯到十年前;该运动表示，这不亚于“NHS历史上最大的死亡危机”。

8440人这一数字是会计和咨询公司均富(Grant Thornton)一份报告的关键发现。该报告受该基金会委托，讽刺的是，这是为了回应活动人士焦虑的说法，该基金会反驳了活动人士的说法，即9年来有1000人意外死亡。对这类死亡没有一致的国家统计数据，也没有“意外”的普遍定义:在诺福克和萨福克，如果相关人员未被NHS工作人员确定为危重或绝症，则将被记录为死亡;这一术语包括自然死亡、自杀、他杀、虐待和忽视。这一时期包括疫情最严重的时期，尽管该基金会自己的年度死亡人数直到2022-23年才达到峰值。但这些数字似乎仍然令人瞠目结舌:他们平均每周约有45人死亡。

从某种角度来看，早些时候关于该信托机构死亡记录的报告曾提醒人们，每个月都有类似数量的人死亡。均富的报告还披露了另一个重要的事实:信托基金的记录保存非常混乱，以至于在大约四分之三的案例中，它不知道相关人员死亡的具体方式或原因。此外，在该报告发表后，有关该信托及其文化和做法的更多信息被披露出来。《新闻之夜》(Newsnight)的一篇报道称，均富的短信经过编辑，是为了“消除”对该信托基金领导层的批评。官方回应称，这是为了“核实事实”。几个月后，英国广播公司(BBC)披露，NSFT最近向一家公关公司花费了85万英镑。

这是该信托基金10年来的第9位首席执行官，并已四次被采取特别措施;这个故事背后的一系列政策决定可以追溯到2013年的“彻底重新设计”，导致员工和床位数量减少，引发了巨大的争议。但很明显，这个故事的重点应该是那些死去的人，以及他们留下的亲人。他们中的许多人显然是突然缺勤和护理延误的受害者——以及提前出院——这经常发生在支离破碎的系统中，其中一个“团队”似乎不知道系统的其他部分在做什么。

例如，上周二，我与一位失去亲人的父亲进行了交谈，他的儿子一直在信托基金的照顾下——或者被认为是信托基金——他的死亡是报告中强调的人物之一，但尚未进行调查。十几岁时，他被诊断出患有双相情感障碍。18岁时，他从负责儿童和年轻人的信托部门转到了成人服务部门——在一年半的时间里，他从未接受过精神科医生的持续治疗。

在多次自杀企图中，他的家人至少六次要求对他的治疗进行正式审查，但他们的要求“不断被拒绝”。最后，他的全科医生给他开了治疗丛集性头痛的处方。“心理健康小组里没有人知道他开了这个处方，”他父亲告诉我。“如果它被捡起来，它会直接回到全科医生那里:‘这是不合适的。你不能这么做。’”令人惊讶的是，仅仅几周后就开出了一模一样的处方。他儿子用它自杀了。

然后，我采访了希拉·普雷斯顿(Sheila Preston)，她是一位令人难以置信的适应力极强的活动家，曾在该基金会理事会任职9年，即将重返该职位。2016年11月，她的儿子利奥(Leo)死于海洛因过量:她说，他的死是一个失败故事的一部分，早在最近的报道引发众怒之前。18年前，他被诊断出患有精神分裂症，并习惯了精神健康护士的定期探视，但突然停止了:两个月后，当他住在一套租来的公寓里时，他的母亲说他被当地毒品交易的人“杜鹃”了，他死了。NSFT坚称，在他的调查中，验尸官“没有批评信托基金”，但他的母亲却有截然不同的看法。“我很生气，”她告诉我。“我永远无法克服我的愤怒。”

我从尼克·富尔彻(Nick Fulcher)那里也感受到了同样难以忍受的愤怒，他的岳母佩吉·科普曼(Peggy Copeman)于2019年12月去世:8440人中又有一人死亡。她过去被诊断患有精神分裂症;由于医院床位不足，她的精神健康状况似乎突然恶化，尽管她已经81岁，身体明显虚弱，但信托机构还是决定将她从诺福克的一家养老院转移到300英里外萨默塞特的一家私营医院。他说，富尔彻的妻子被告知佩吉将于上午10点30分离开，她本来打算和佩吉道别并检查一下一切是否妥当，但当她到达养老院时，为她母亲预定的私人“救护车”已经离开了。

在六个半小时的车程之前，佩吉没有接受过身体检查(信托机构称这种检查被“拒绝”)，三天后，当她突然被命令搬回诺福克时，这种情况再次发生。她突发心脏病，死于M11高速公路的路边。她的家人在死亡发生四小时后才得到通知;她的调查随后得出结论，她没有得到“及时的医疗照顾”，相关的运输公司被禁止在NHS工作。该基金会坚称，“对佩吉家人所遭受的痛苦深表歉意”，并表示自佩吉去世以来，基金会已经做了“几项改进”。“她不适合回来，”富尔彻告诉我。“她受到了绝对令人厌恶的对待。”

无论官方承诺如何改善，坚持认为信托基金最严重的缺陷仍在继续的人之一是娜塔莉·麦克莱伦，她在去年11月失去了女儿丽贝卡。丽贝卡是伊普斯维奇的一名实习护理人员，她的母亲说她为工作而活。她被诊断出患有双相情感障碍，信托基金为她指派了一名“护理协调员”。但他最终还是去休假了——在2024年夏天的三周时间里，丽贝卡没有得到照顾或帮助，尽管她有很长的抑郁症发作史，也有过严重的自杀冲动。

娜塔莉给我读了丽贝卡自己对发生的事情的描述:她多次打电话给信托基金，并保证有人会联系她，但电话从未接到。当她亲自来到当地的诊所时，她被拒之门外，并被告知如果她不离开，就会报警。娜塔莉说，这些经历让她的女儿明白，如果她遇到任何危机，都会遭到忽视和冷漠。去年11月中旬，信托机构的工作人员表示，她唯一的选择是将药物换成锂，她母亲说她“害怕”这种药物。三天后，她结束了自己的生命。

信托基金现在谈论的是“快节奏和广泛的变化”。它表示，尽管“NHS劳动力需求的增加和缺口继续影响着全国各地等待服务的时间”，但它有“适当的程序”来弥补员工的缺勤，并且“我们不断采取措施减少意外死亡”。该机构表示，它已经在记录保存方面采取了“改进行动”，并“有更多的工作要做，特别是在处理和报告死亡率数据方面”。但诺福克和萨福克的人们把这些故事描述为一场巨大的制度悲剧的组成部分。他们有几个核心要求:由警方进行调查，进行公开调查，以及打破并重建他们认为已经无法修复的信任。

在我与失去亲人的人交谈之后，一位活动人士告诉我，信托基金对坏消息的惯常反应是“否认、转移注意力、转移注意力和拖延”。但他们也有另一种担忧，源于NHS对“意外”死亡的报告如此不完整。我们大多数人都知道，全国的心理健康危机有多严重，对护理的需求也在不断增加。但这留下了什么空白，谁会落入其中?

“我们认为诺福克和萨福克的死亡人数相对较高，”这位活动家告诉我。然后是一阵不安的沉默。“但由于国家体系如此混乱和不一致，没有人能说出来。”我立刻明白了他们的意思:可能还有更多这样的灾难——就像英国丑闻经常做的那样，隐藏在众目睽睽之下。

• 约翰·哈里斯是《卫报》专栏作家